FICHA MATRICULA AÑO 2021

Apellido paterno: Apellido materno: Nombres:
     
Cedula de identidad: Fecha de nacimiento (DD/MM/AAAA) Colegio procedencia:
     
Repitente: Curso:
Sexo: Sistema salud:
Vive con: Alumno nuevo:
     
Nacionalidad: Pertenece a alguna etnia: Cual?
     

 
DATOS APODERADO(A)
 
Apellido paterno: Apellido materno: Nombres:
     
     
Cedula de identidad: Fecha de nacimiento  
 
     
     
Nivel escolaridad: Actividad:  
 
     
     
Nacionalidad: Pertenece a alguna etnia: Cual?
     
     
Domicilio (calle, número, block, edificio, depto): Comuna:
     
     
Teléfono domicilio: Teléfono móvil: Teléfono trabajo o emergencia:
     
     
Correo electrónico: Profesión:  
 
     

     
DATOS APODERADO SUPLENTES    
     
1.- Apellidos y Nombres:   Cédula de identidad: Teléfono:
       
2.- Apellidos y Nombres:   Cédula de identidad: Teléfono:
       

       
DATOS DE LA MADRE      
       
Apellido paterno: Apellido materno: Nombres:  
 
       
Cédula de identidad: Fecha de nacimiento (DD/MM/AAAA) Actividad: Nivel escolaridad:
       

       
DATOS SOCIO ECONÓMICOS      
       
Puntaje de Registro Social Hogares RCH    
    Cual:  
Participa en un programa social?
    Otro:  
La Vivienda donde residen es:
     
Ingreso mensual  
     

     
DATOS SOCIO ECONÓMICOS    
     
El estudiante vive con:    
     
Nombre: Parentesco: Ocupación: Estudios: Edad:
         
¿Presenta alguna medida cautelar emitida por un Tribunal de familia?
     
DATOS PROYECTO DE INTEGRACION ESCOLAR (P.I.E)  
     
1. Presenta alguna discapacidad?
Visual Motor Auditivo Sensorial Cognitivo
   
2. Presenta algún tipo de trastorno?
Deficit atencional Dificultades de Aprendizaje Otro
   
3. Ha sido evaluado por Profesionales?
Psicólogo Psiquiatra Neurólogo Fonoaudiólogo Otro
     
4. Su hijo a participado en Programa de Integracion?
Indique colegio
     

     
DATOS DE SALUD    
     
Indique si su pupilo padece de algunas de las siguientes enfermedades actualmente.
     
Problemas psicológicos Diabetes Cardiacas
           
Epilepsia Gastritis Cefalea
           
Asma Tiroides Cardiacas
     
Esta actualmente en tratamiento médico  
     
Nombre de enfermedad o trastorno que le afecta  
     
Medicamento que esta tomando  
     
Forma de Administración (dosis/horario)  
     
Otras indicaciones:  
     
La información solicitada en esta ficha será utilizada con el fin de optimizar los apoyos que requiera el estudiante dependiendo de sus necesidades y las circunstancias que se presenten a lo largo del año escolar.
     
DOY FE QUE LA INFORMACIÓN ENTREGADA EN ESTA FICHA ES ABSOLUTAMENTE VERDADERA Y CUALQUIER CAMBIO QUE SE PRODUJERA EN EL TRANSCURSO DEL AÑO, LO INFORMARE OPORTUNAMANTE.