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FICHA DEL ESTUDIANTE 2021
LICEO A-52 JOSÉ TORIBIO MEDINA

(*) Campos son obligatorios    
     
Apellido paterno (*): Apellido materno (*): Nombres (*):
     
Cedula de identidad (*): Fecha de nacimiento (DD/MM/AAAA) (*): Colegio procedencia (*):
     
Repitente: Curso:
Sexo: Sistema salud:
Vive con: Alumno nuevo:
     
Nacionalidad (*): Pertenece a alguna etnia: Cual
     

 
DATOS APODERADO(A)
 
(*) Campos son obligatorios    
     
Apellido paterno (*): Apellido materno (*): Nombres (*):
     
     
Cedula de identidad (*): Fecha de nacimiento (DD/MM/AAAA) (*):  
 
     
     
Nivel escolaridad (*): Actividad:  
 
     
     
Nacionalidad (*): Pertenece a alguna etnia: Cual
     
     
Domicilio (calle, número, block, edificio, depto) (*): Comuna (*):
     
     
Teléfono domicilio (*): Teléfono móvil (*): Teléfono trabajo o emergencia (*):
     
     
Correo electrónico (*): Profesión:  
 
     

     
DATOS APODERADO SUPLENTES    
     
(*) Campos son obligatorios    
     
1.- Apellidos y Nombres (*):   Cédula de identidad (*): Teléfono (*):
       
2.- Apellidos y Nombres:   Cédula de identidad: Teléfono:
       

       
DATOS DE LA MADRE      
       
(*) Campos son obligatorios      
       
Apellido paterno (*): Apellido materno (*): Nombres (*):  
 
       
Cédula de identidad (*): Fecha de nacimiento (DD/MM/AAAA) (*): Actividad: Nivel escolaridad (*):
       

       
DATOS SOCIO ECONÓMICOS      
       
(*) Campos son obligatorios      
       
Puntaje de Registro Social Hogares RCH: :    
    Cual:  
¿Participa en un programa social?
    Otro:  
La Vivienda donde residen es:
     
Ingreso mensual  
     

     
DATOS SOCIO ECONÓMICOS    
     
(*) Campos son obligatorios    
     
El estudiante vive con (*):    
     
Nombre: Parentesco: Ocupación: Estudios: Edad:
(*) (*) (*): (*): (*):
         
¿Presenta alguna medida cautelar emitida por un Tribunal de familia?
     
DATOS PROGRAMA DE INTEGRACION ESCOLAR (P.I.E)  
     
1. Presenta alguna discapacidad?
Visual Motora Auditiva Sensorial Cognitiva
   
2. Presenta algún tipo de dificultad?
Déficit atencional Dificultades de Aprendizaje Otro
   
3. Ha sido evaluado por Profesionales?
Psicólogo Psiquiatra Neurólogo Fonoaudiólogo Otro
     
4. Su hijo ha participado en Programa de Integracion?
Indique colegio
     

     
DATOS DE SALUD    
     
(*) Campos son obligatorios
 
Indique si su pupilo padece de algunas de las siguientes enfermedades actualmente.
     
Problemas psicológicos Diabetes Cardíacas
           
Epilepsia Gastritis Cefalea
           
Asma Tiroides    
     
Está actualmente en tratamiento médico  
     
Nombre de enfermedad o trastorno que le afecta  
     
Medicamento que está tomando  
     
Forma de Administración (dosis/horario)  
     
Otras indicaciones:  
     
La información solicitada en esta ficha será utilizada con el fin de optimizar los apoyos que requiera el estudiante dependiendo de sus necesidades y las circunstancias que se presenten a lo largo del año escolar.
     
DOY FE QUE LA INFORMACIÓN ENTREGADA EN ESTA FICHA ES ABSOLUTAMENTE VERDADERA Y CUALQUIER CAMBIO QUE SE PRODUJERA EN EL TRANSCURSO DEL AÑO, LO INFORMARÉ OPORTUNAMANTE.